У больных стабильной коронарной болезнью сердца плановая коронарная интервенция не приносит дополнительной пользы в сравнении с оптимальной консервативной терапией

От редактора:

Ниже цитируемая статья из интренет-журнала New Ingland Journal of Medicine (www.nejm.org, опубликована 26 марта 2007 г.) подтверждает, к сожалению, ранее сделанные сообщения о малой эффективности ТБКА со стентированием (чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ) в отношении профилактики внезапной смерти и развития инфаркта миокарда у пациентов, получавших до этого эффективную антиангинальную терапию (оптимальную консервативную терапию - ОКТ).

Таким образом, косвенно подтверждается тезис об отсутсвии в настоящее время абсолютных показаний к проведению эндоваскулярной ангиопалстики (ТБКА + стент; ЧКВ; лазерная эндоваскулярная ангиопластика и др.) пациетам, уже получающим правильно подобранную фармакотерапию

Хотя эффективность чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в сравнении с консервативной терапией установлена при острых коронарных синдромах (ОКС), оптимальная первоначальная тактика у больных стабильной коронарной болезнью сердца (КБС) остается неопределенной*. Тем не менее, в США около 85% всех ЧКВ выполняются у пациентов со стабильной КБС. Испытание Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) поставило целью определить эффективность первоначального планового ЧКВ в дополнение к оптимальной консервативной терапии в снижении долгосрочного риска смертности и нефатального инфаркта миокарда (ИМ) в данной клинической ситуации.

Методы и ход исследования.
В 50 центрах США и Канады с 1999 по 2004 гг. в испытание было включено 2287 взрослых пациентов с объективно установленной (по данным коронарографии) стабильной КБС при положительном нагрузочном тесте и/или классических проявлениях стенокардии. Исключались больные со стенокардией IV функционального класса, сохраняющейся, несмотря на активную терапию, с положительным стресс-тестом при низкой нагрузке (выраженная депрессия ST или гипотензия на 1-й ступени протокола Брюса), с рефрактерной сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, фракцией выброса менее 30%, реваскуляризацией миокарда за последние 6 месяцев, коронарной анатомией, неподходящей для ЧКВ.

Участники испытания рандомизированы в группу ЧКВ + оптимальная терапия и в группу оптимальной терапии в соотношении 1:1. Оптимальное консервативное лечение состояло из применения аспирина (или клопидогреля при непереносимости аспирина), а в группе ЧКВ – двойной антитромбоцитарной терапии в соответствии с действующими рекомендациями. Антиишемические средства включали метопролол, амлодипин или изосорбида мононитрат (монотерапия или в комбинации). Кроме того, для вторичной профилактики назначались лизиноприл или лосартан и агрессивная липидснижающая терапия. Последняя состояла из применения симвастатина (одного или в сочетании с эзетимибом) в дозах, позволяющих снизить липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) до 60–85 мг/дл (1,55–2,20 ммоль/л). После достижения этой цели предпринималась попытка увеличения уровня липопротеидов высокой плотности выше 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) и снижения триглицеридов ниже 150 мг/дл (1,69 ммоль/л) за счет дозированных физических нагрузок, приема ниацина медленного высвобождения, фибратов или их комбинации.

Все клинические исходы утверждались независимым комитетом, неосведомленным относительно группы рандомизации. Первичной конечной точкой испытания была комбинация общей смертности и нефатальных ИМ. Вторичными исходами для анализа была запланирована комбинация смертности, ИМ, инсультов и госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии. Период наблюдения составил в среднем 4,6 года (от 2,5 до 7 лет).

Результаты.
Исходные клинико-демографические характеристики в группах были сопоставимы: средний возраст – 62 года, мужчин – 85%, белых – 86%, длительность стенокардии – 5 месяцев, II–III функциональные классы стенокардии – 58%, перенесенный ИМ – 39%, ранее выполненные ЧКВ и шунтирование – 16% и 11% соответственно. У 95% участников получены доказательства ишемии миокарда при нагрузочных тестах. При перфузионном сканировании (около 70% популяции) 90% больных имели одиночные или множественные обратимые дефекты, обусловленные индуцированной ишемией. Две трети пациентов имели многососудистое поражение коронарных артерий.

ЧКВ проведено на 1688 поражениях у 1077 больных. Из них у 94% пациентов имплантированы стенты, в 41% случаев – более одного эндопротеза. Покрытые стенты использованы только у 31 больного. Ангиографический успех ЧКВ признан в 93% случаев, клинический – в 89% случаев.

Интенсивная консервативная терапия привела к достижению целевых уровней ЛПНП у 70% больных, оптимального систолического и диастолического артериального давления – у 65% и 94% соответственно, компенсации диабета (гликозилированный гемоглобин – не более 7,0%) – у 45% пациентов. Больные имели высокий уровень приверженности к рекомендуемой диете, прекращению курения, регулярным физическим нагрузкам. Хотя средний индекс массы тела за время испытания не изменился.

Первичная конечная точка отмечена у 211 больных группы ЧКВ и у 202 пациентов консервативной группы: 19,0% против 18,5% соответственно (отношение рисков [ОР] 1,05; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,87–1,27; р=0,62). Комбинация смерти, ИМ и инсульта между группами также не различалась: 20,0% в группе ЧКВ против 19,5% в группе терапии (ОР 1,05; 95% ДИ 0,87–1,27; р=0,62). Сходным оказался уровень нефатальных ИМ (13,2% против 12,3%; р=0,33) и госпитализаций по поводу ОКС (12,4% против 11,8%; р=0,56). Сопоставимыми были и отдельные компоненты конечных точек: смерть от любой причины – 7,6% против 8,3% (95% ДИ 0,65–1,16), инсульт – 2,1% против 1,8% (95% ДИ 0,80–3,04), ИМ при исключении перипроцедурных инфарктов – 16,2% против 17,9% (95% ДИ 0,73–1,10). Ни в одной из подгрупп больных (например, с многососудистым поражением, перенесенным ИМ, диабетом) уровни первичной точки между группами не различались. Многофакторный анализ также не выявил превосходства ЧКВ перед консервативным подходом в отношении первичной конечной точки – ОР 1,09 (95% ДИ 0,90–1,33; р=0,77).

Следует отметить, что за время наблюдения 21,1% участников группы ЧКВ и 32,6% больных группы консервативной терапии были подвергнуты процедурам реваскуляризации миокарда (р<0,001) в среднем через 10,0 и 10,8 месяцев после рандомизации. Частота отсутствующей стенокардии оставалась выше в группе ЧКВ до 3 лет наблюдения, однако через 5 лет – она оказалась практически одинаковой: 74% в группе ЧКВ против 72% в группе консервативной терапии (р=0,35) Выводы.

У больных со стабильной КБС стратегия первоначального ЧКВ в сравнении с оптимальной консервативной терапией снижает частоту стенокардии, но не влияет на уровень смертности, нефатальных ИМ и госпитализаций по поводу ОКС при долгосрочном (в среднем 4,6 года) наблюдении.

Полученные данные, полагают авторы исследования, позволяют пересмотреть существующие практические рекомендации по ведению пациентов со стабильной КБС. Первоначальный консервативный подход без рутинного ЧКВ может быть использован у большинства таких больных, хотя в последующем около трети пациентов будут нуждаться в реваскуляризации миокарда для контроля над симптомами заболевания или по поводу развития ОКС.

Источник.
Boden W.E., O’Rourke R.A., Teo K.K. et al. for the COURAGE Trial Research Group. Optimal Medical Therapy with or without PCI. N Engl J Med 2007; 356:1503-1516. (published at www.nejm.org on March 27,2007)

Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease

Published at www.nejm.org March 26, 2007 (10.1056/NEJMoa070829)

William E. Boden, M.D., Robert A. O''Rourke, M.D., Koon K. Teo, M.B., B.Ch., Ph.D., Pamela M. Hartigan, Ph.D., David J. Maron, M.D., William J. Kostuk, M.D., Merril Knudtson, M.D., Marcin Dada, M.D., Paul Casperson, Ph.D., Crystal L. Harris, Pharm.D., Bernard R. Chaitman, M.D., Leslee Shaw, Ph.D., Gilbert Gosselin, M.D., Shah Nawaz, M.D., Lawrence M. Title, M.D., Gerald Gau, M.D., Alvin S. Blaustein, M.D., David C. Booth, M.D., Eric R. Bates, M.D., John A. Spertus, M.D., M.P.H., Daniel S. Berman, M.D., G.B. John Mancini, M.D., William S. Weintraub, M.D., for the COURAGE Trial Research Group

ABSTRACTS
Background In patients with stable coronary artery disease, it remains unclear whether an initial management strategy of percutaneous coronary intervention (PCI) with intensive pharmacologic therapy and lifestyle intervention (optimal medical therapy) is superior to optimal medical therapy alone in reducing the risk of cardiovascular events.
Methods We conducted a randomized trial involving 2287 patients who had objective evidence of myocardial ischemia and significant coronary artery disease at 50 U.S. and Canadian centers. Between 1999 and 2004, we assigned 1149 patients to undergo PCI with optimal medical therapy (PCI group) and 1138 to receive optimal medical therapy alone (medical-therapy group). The primary outcome was death from any cause and nonfatal myocardial infarction during a follow-up period of 2.5 to 7.0 years (median, 4.6).
Results There were 211 primary events in the PCI group and 202 events in the medical-therapy group. The 4.6-year cumulative primary-event rates were 19.0% in the PCI group and 18.5% in the medical-therapy group (hazard ratio for the PCI group, 1.05; 95% confidence interval [CI], 0.87 to 1.27; P=0.62). There were no significant differences between the PCI group and the medical-therapy group in the composite of death, myocardial infarction, and stroke (20.0% vs. 19.5%; hazard ratio, 1.05; 95% CI, 0.87 to 1.27; P=0.62); hospitalization for acute coronary syndrome (12.4% vs. 11.8%; hazard ratio, 1.07; 95% CI, 0.84 to 1.37; P=0.56); or myocardial infarction (13.2% vs. 12.3%; hazard ratio, 1.13; 95% CI, 0.89 to 1.43; P=0.33).
Conclusions As an initial management strategy in patients with stable coronary artery disease, PCI did not reduce the risk of death, myocardial infarction, or other major cardiovascular events when added to optimal medical therapy. (ClinicalTrials.gov number, NCT00007657

This article (10.1056/NEJMoa070829) was published at www.nejm.org on March 27, 2007.

Address reprint requests to Dr. Boden at the Division of Cardiology, Buffalo General Hospital, 100 High St., Buffalo, NY 14203, or at wboden@kaleidahealth.org.