Чрескожные вмешательства или консервативная терапия при стабильной коронарной болезни сердца?

От редактора:

Ниже приведенный перевод статьи из американского журнала "Кровообращение" (Circulation), опубликованной в 2005 г., содержит неутешительные результаты сравнительного анализа эффективности лечения больных с ИБС только традиционной консервативной терапией и с дополнительным применением чрескожной коронарной ангиопластики.

Поэтому утверждение, что всем пациентам с ИБС и стенокардией требуется проведение КАГ только для уточнения показаний для ТБКА со стентированием, на сегодняшний день лишено оснований.

Вероятно, требуется дальнейшее совершенствование методик чрескожной реваскуляризаци миокарда с целью повышения их эффективности в деле снижения риска развития фатального инфаркта и внезапной смерти.

29.06.05

Несмотря на то, что чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в большей мере уменьшают ишемические симптомы у больных стабильной коронарной болезнью сердца (КБС) в сравнении с медикаментозной терапией, эффект интервенций на твердые конечные точки у таких пациентов (смерть, инфаркт миокарда [ИМ], операции реваскуляризации) остается дискутабельным. Выводы мета-анализов рандомизированных исследований, выполненных в конце XX века, не были окончательными из-за малого числа конечных событий. Таким образом, настоящий мета-анализ, включающий данные последних испытаний, несет свежую информацию о более выгодной стратегии ведения больных с хронической КБС.

Методы и ход исследования.
В мета-анализ включены данные 11 рандомизированных исследований (1992-2004 гг.), сравнивающих эффективность ЧКВ и консервативной терапии при ангиографически документированной стабильной КБС, независимо от доступности сведений о наличии стенокардии и результатах нагрузочных тестов. Исключались испытания с участием больных в течение 1-й недели перенесших ИМ или нестабильную стенокардию.
Среди 2950 пациентов, включенных в мета-анализ, 1476 подверглись ЧКВ, а 1474 получили консервативную терапию. Средний возраст испытуемых, преимущественно или исключительно мужчин, составлял от 53 до 61 года. Доля больных с диабетом варьировала от 0% до 30%, также как и пропорция пациентов, перенесших ИМ – от 0% до 55%. Однако в 2 исследованиях включались исключительно больные с относительно недавно (но не за последнюю неделю) перенесенным ИМ. В большинстве испытаний пациенты имели 1-2 сосудистое поражение, и только в одном исследовании у 58% больных отмечена 3-сосудистая КБС. Ишемические симптомы наблюдались у подавляющего большинства пациентов, и лишь в трех исследованиях 16-20% больных были бессимптомными. Только в одном испытании сообщалось о снижении средней фракции выброса левого желудочка ниже 60%, в то время как в других сократительная функция миокарда оставалась неизмененной.
Пять исследований продолжали наблюдение за пациентами более 2 лет, в остальных шести его средний срок составил от 1 до 2 лет.
Стентирование коронарных артерий (металлические стенты) применялось у многих больных (42-100%), вошедших в последние исследования, но значительно реже среди пациентов из более ранних испытаний.
Консервативная терапия включала традиционные антиангинальные и антиишемические препараты, однако широкое использование статинов применялось только в течение последнего десятилетия.
Маскирование вмешательства было невозможно как для пациента, так и для лечащего врача, однако оно использовалось при оценке исходов заболевания.
Авторами мета-анализа рассматривались только твердые конечные точки: общая смертность, сердечно-сосудистая смертность, фатальный и нефатальный ИМ, операции реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование [КШ] или ЧКВ).

Результаты.
Всего зарегистрировано 196 летальных исходов (95 в группе ЧКВ и 101 в группе консервативной терапии). Комбинированная точка (сердечно-сосудистая смерть и ИМ) отмечена у 129 против 109 пациентов соответственно, а число нефатальных ИМ – у 87 против 66 больных. Операции реваскуляризации в течение периода наблюдения выполнены: КШ - у 109 больных из группы ЧКВ и у 106 из группы терапии; ЧКВ соответственно у 219 и 243. Таким образом, риск основных конечных точек достоверно не различался между группами ЧКВ и консервативного лечения и составил: для общей смертности 0,94 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,72-1,24), для сердечно-сосудистой смертности+ИМ 1,17 (95% ДИ 0,88-1,57), для нефатального ИМ 1,28 (0,94-1,75), для операции КШ 1,03 (0,80-1,33) и для ЧКВ 1,23 (0,80-1,90).
При анализе подгрупп оказалось, что использование стентов, так же как и длительность наблюдения более 2 лет, существенно не повлияли на межгрупповые различия в частоте конечных точек. В то же время при относительно коротком наблюдении в группе ЧКВ отмечено примерно 2-кратное увеличение риска сердечно-сосудистой смертности и ИМ. С другой стороны, в 2 исследованиях среди больных, недавно перенесших ИМ, риск смерти и последующих реваскуляризаций был достоверно ниже в группе инвазивного вмешательства (риск 0,40; 95% ДИ 0,17-0,95%; р=0,037).

Выводы.
Несмотря на некоторые ограничения данного мета-анализа (относительно низкое использование стентов, в т.ч. покрытых лекарствами, недостаточно полное лекарственное вмешательство, в т.ч. применение статинов и новых антиагрегантов), ЧКВ не улучшает ни кратковременного, ни длительного прогноза у больных хронической КБС с сохраненной фракцией выброса левого желудочка.
ЧКВ может иметь преимущества в отдельных группах пациентов, например, с относительно недавно перенесенным ИМ.

Таким образом, полагают авторы мета-анализа, в настоящее время многие и довольно дорогостоящие ЧКВ, выполняемые у больных стабильной КБС, вряд ли можно считать оправданными.

Источник.
Katritsis D.G., John P.A. Ioannidis J.P.A. Percutaneous Coronary Intervention Versus Conservative Therapy in Nonacute Coronary Artery Disease. A Meta-Analysis. Circulation. June 7, 2005;111:2906-2912.