Коронарная реваскуляризация в дополнение к оптимальной консервативной терапии

От редактора:

Ниже приведенная статья из журнала Circulation (опубликована 11 марта 2008 г.) ставит под сомнение ранее сделанные сообщения о малой эффективности ТБКА со стентированием (чрескожное коронарное вмешательство - ЧКВ) в отношении профилактики внезапной смерти и развития инфаркта миокарда у пациентов, получавших до этого эффективную антиангинальную терапию (оптимальную консервативную терапию - ОКТ). Показано, что ОКТ, дополненная ЧКВ, приводит к более эффективной редукции ишемии миокарда, чем одна ОКТ. При этом эффект был выше у пациентов с исходно более тяжелой ишемией микарда.

Полученные данные позволяют надеятся на дальнейшее развитие исследований в этой области с целью дальнейшего снижения смертности пациентов с острым коронарным синдромом и ишемической болезнью сердца (коронарной болезнью сердца)

Распространенность и тяжесть индуцированной ишемии миокарда (ИшМ) является значимым показателем риска, а редукция выраженности ишемии – важной терапевтической целью у больных стабильной коронарной болезнью сердца (КБС). Испытание COURAGE, в котором было рандомизировано 2287 пациентов стабильной КБС на проведение только оптимальной консервативной терапии (ОКТ) или ее сочетания с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), не выявило различий между данными стратегиями в частоте смерти и острого инфаркта миокарда (ОИМ)*. В рамках основного испытания был также выполнен его фрагмент, посвященный оценке динамики стресс-индуцированной ИшМ, выявляемой с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT).
Методы и ход исследования.
В исследование было включено 314 пациентов (в группу ЧКВ+ОКТ – 159; в группу ОКТ – 155). Всем участникам до начала лечения и через 6–18 месяцев (в среднем через 374±50 суток) выполнялась SPECT в покое с 201Tl или 99mTc и после провокационного стресса (инфузия аденозина [n=230] или физическая нагрузка [n=84]) с 99mTc-сестамиби. Исходно перфузия миокарда исследовалась после отмены антиангинальной терапии в течение 24–48 часов, повторно – на фоне лечения. Процент ишемизированного миокарда < 5% считался минимальной, от 5% до 9% – мягкой, более 10% – умеренной и тяжелой ИшМ. Все количественные измерения проводились в «ослепленной» центральной лаборатории.
Первичной конечной точкой исследования была частота редукции ИшМ менее 5% при повторной SPECT.
Результаты.
По исходным клинико-демографическим характеристикам группы были сопоставимы между собой. Частота стенокардии I–II функциональных классов составила 74% в группе ЧКВ+ОКТ против 73% в группе ОКТ (р=0,99), частота многососудистого поражения – 73% против 76% соответственно (р=0,38). Данные теста с физической нагрузкой до терапии в группах были сходные, также как и результаты перфузионного сканирования миокарда. Объем ИшМ в среднем составлял 8,2% в группе ЧКВ+ОКТ и 8,6% в группе ОКТ (р=0,63) при частоте умеренной и тяжелой ИшМ 34% и 33% соответственно (р=0,81).
При повторной SPECT в группе ЧКВ+ОКТ отмечена большая редукция ИшМ, чем в группе ОКТ: -2,7% против -0,5% (р < 0,0001). При этом после реваскуляризации миокарда больше пациентов не имели индуцированной ишемии (15,2% против 8,8% при ОКТ; р=0,06), и меньше больных имели &#8805;10% ишемизированного миокарда (15,8% против 27,0% соответственно; р=0,02). Частота первичной конечной точки достигла 33% в группе ЧКВ+ОКТ в сравнении с 19% в группе ОКТ (р=0,0004), особенно среди участников с исходно умеренно/тяжелой ИшМ – 78% против 52% соответственно (р=0,007).
За все время испытания COURAGE (в среднем 4,6 года) среди пациентов обеих групп со значительной редукцией ИшМ частота смерти и нефатального ОИМ составила 13,4% против 24,7% у больных без значительной редукции ИшМ (р=0,037; с коррекцией на факторы риска р=0,26), в том числе у лиц с исходно умеренной/тяжелой ишемией – 16,2% против 32,4% соответственно (р=0,001; с коррекцией на факторы риска р=0,082). Частота смерти и ОИМ варьировала от 0% у пациентов без индуцируемой ИшМ до 39,3% с развитием &#8805;10% ИшМ при контрольной SPECT (р=0,002; с коррекцией на факторы риска р=0,09).
Выводы.
В данном небольшом нерандомизированном фрагменте испытания COURAGE ОКТ, дополненная ЧКВ, приводила к более эффективной редукции ИшМ, чем одна ОКТ. При этом эффект был выше у пациентов с исходно более тяжелой ИшМ.
Независимо от проводимой стратегии, выраженность ИшМ при повторной SPECT была прямо пропорциональна риску смерти/ОИМ и, напротив, редукция ИшМ &#8805; 5% при контрольном исследовании сопровождалась снижением риска неблагоприятных клинических исходов.
По мнению исследователей, в будущих рандомизированных испытаниях следует подтвердить роль снижения ИшМ до &#8804;5% у больных с исходно умеренной или тяжелой ишемией в качестве цели терапии стабильной КБС.
Источник.
Shaw L.J., Berman D.S., Maron D.J. et al. Optimal Medical Therapy With or Without Percutaneous Coronary Intervention to Reduce Ischemic Burden. Results From the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) Trial Nuclear Substudy. Circulation. March 11, 2008;117:1283-1291.

Circulation. 2008;117:1283-1291.)
© 2008 American Heart Association, Inc.

Imaging
Optimal Medical Therapy With or Without Percutaneous Coronary Intervention to Reduce Ischemic Burden
Results From the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) Trial Nuclear Substudy
Leslee J. Shaw, PhD; Daniel S. Berman, MD; David J. Maron, MD; G. B. John Mancini, MD; Sean W. Hayes, MD; Pamela M. Hartigan, PhD; William S. Weintraub, MD; Robert A. O’Rourke, MD; Marcin Dada, MD; John A. Spertus, MD, MPH; Bernard R. Chaitman, MD; John Friedman, MD; Piotr Slomka, PhD; Gary V. Heller, MD, PhD; Guido Germano, PhD; Gilbert Gosselin, MD; Peter Berger, MD; William J. Kostuk, MD; Ronald G. Schwartz, MD; Merill Knudtson, MD; Emir Veledar, PhD; Eric R. Bates, MD; Benjamin McCallister, MD; Koon K. Teo, MD; William E. Boden, MD, for the COURAGE Investigators

From Emory University School of Medicine, Atlanta, Ga (L.J.S., E.V.); Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, Calif (D.S.B., S.W.H., J.F., P.S., G. Germano); Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tenn (D.J.M.); Vancouver Hospital and Health Sciences Centre, Vancouver, British Columbia, Canada (G.B.J.M.); Veterans Affairs Cooperative Studies Program Coordinating Center, Veterans Affairs Connecticut Healthcare System, West Haven (P.M.H.); Christiana Care Health System, Newark, Del (W.S.W.); South Texas Veterans Health Care System, San Antonio, Tex (R.A.O., G.V.H.); Hartford Hospital, Hartford, Conn (M.D.); Mid America Heart Institute/University of Missouri–Kansas City, Kansas City, Mo (J.A.S., B.M.); St Louis University, St Louis, Mo (B.R.C.); Montreal Heart Institute, Montreal, Quebec, Canada (G. Gosselin); Geisinger Clinic, Danville, Pa (P.B.); London Health Sciences Centre, London, Ontario, Canada (W.J.K.); University of Rochester, Rochester, NY (R.G.S.); Foothills Hospital, Calgary, Alberta, Canada (M.K.); University of Michigan, Ann Arbor (E.R.B.); McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada (K.K.T.); and Western New York Veterans Affairs Healthcare Network/Buffalo General Hospital/State University of New York, Buffalo (W.E.B.).

Correspondence to Leslee J. Shaw, PhD, Suite 1-N, 1256 Briarcliff Rd NE, EPICORE, Emory University, Atlanta, GA 30306. E-mail leslee.shaw@emory.edu

Received October 3, 2007; accepted January 8, 2008.

Background— Extent and severity of myocardial ischemia are determinants of risk for patients with coronary artery disease, and ischemia reduction is an important therapeutic goal. The Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) nuclear substudy compared the effectiveness of percutaneous coronary intervention (PCI) for ischemia reduction added to optimal medical therapy (OMT) with the use of myocardial perfusion single photon emission computed tomography (MPS).

Methods and Results— Of the 2287 COURAGE patients, 314 were enrolled in this substudy of serial rest/stress MPS performed before treatment and 6 to 18 months (mean=374±50 days) after randomization using paired exercise (n=84) or vasodilator stress (n=230). A blinded core laboratory analyzed quantitative MPS measures of percent ischemic myocardium. Moderate to severe ischemia encumbered <10% myocardium. The primary end point was >5% reduction in ischemic myocardium at follow-up. Treatment groups had similar baseline characteristics. At follow-up, the reduction in ischemic myocardium was greater with PCI+OMT (–2.7%; 95% confidence interval, –1.7%, –3.8%) than with OMT (–0.5%; 95% confidence interval, –1.6%, 0.6%; P<0.0001). More PCI+OMT patients exhibited significant ischemia reduction (33% versus 19%; P=0.0004), especially patients with moderate to severe pretreatment ischemia (78% versus 52%; P=0.007). Patients with ischemia reduction had lower unadjusted risk for death or myocardial infarction (P=0.037 [risk-adjusted P=0.26]), particularly if baseline ischemia was moderate to severe (P=0.001 [risk-adjusted P=0.08]). Death or myocardial infarction rates ranged from 0% to 39% for patients with no residual ischemia to more then 10% residual ischemia on follow-up MPS (P=0.002 [risk-adjusted P=0.09]).

Conclusions— In COURAGE patients who underwent serial MPS, adding PCI to OMT resulted in greater reduction in ischemia compared with OMT alone. Our findings suggest a treatment target of less 5% ischemia reduction with OMT with or without coronary revascularization.