Стентирование венечных сосудов: ожидаемые неожиданности

В.А. Шумаков, Национальный научный центр “Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско” АМН Украины, г. Киев

За последнее десятилетие существенно изменилась тактика лечения больных с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС). Появились новые технологии, направленные на устранение причин обострения ИБС и на восстановление венечного кровотока в максимально ранние сроки после появления первых симптомов заболевания. Путем многоцентровых международных исследований, в которых принимали участие сотни клиник и десятки тысяч больных, на сегодняшний день определены наиболее эффективные технологии лечения и виды препаратов, которые ощутимо уменьшают летальность и частоту осложнений при ИБС и, в частности, при остром коронарном синдроме (ОКС), а также влияют на дальнейшее течение заболевания. Наиболее полно эти методы изложены в рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов по лечению стабильной стенокардии (2006), ОКС с элевацией и без элевации сегмента ST [1, 2].

Значение ОКС в формировании структуры заболеваемости и смертности от ИБС неоднократно подчеркивалось авторитетными клиническими исследованиями. Так, согласно Euro Heart Survey I (ACS-I), который охватывает 103 клиники в 25 странах Европы (n=10 484), в 2000–2001 гг. смертность и развитие нефатального инфаркта миокарда (ИМ) за 6 мес после развития ОКС составляли 13 % [11].

Euro Heart Survey on Acute Coronary Syndromes II (ACS-II) включал 6385 пациентов из 190 клиник 32 стран. Распределение по типам ОКС было сравнимо в обоих исследованиях – 42 и 47 % составили больные с ИМ, остальные выписаны с диагнозом ОКС без элевации сегмента ST. Средний возраст пациентов – 65 лет, две трети – мужчины. Смертность в течение 30 сут при ОКС без элевации сегмента ST практически не отличалась в двух исследованиях и составляла 3,5 и 3,4 %, причем при ИМ уменьшилась с 8,4 до 6,4 %.

Авторы отметили увеличение количества инвазивных процедур при ОКС без элевации сегмента ST. Большее число больных подвергалось коронароангиографии – 52 и 63 %, увеличилась также частота проведения перкутанных коронарных вмешательств (ПКВ) – с 25 до 37 %, включая стентирование – 18 % в ACS-I и 34 % – в ACS-II.

Частота назначения оптимальной медикаментозной терапии (b-адреноблокаторы, антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины) также увеличилась с 2001 по 2004 год. Особенно значительно увеличилась доля статинов – с 53 % в ACS-I до 80 % в ACS-II и клопидогреля – с 29 до 61 %.

Анализируя частоту проведения ПКВ, нужно отметить, что в период с июня 2005 г. и по январь 2006 г. Euro Heart Survey on Percutaneous Coronary Interventions включал 13 544 пациента из 144 клиник 30 стран. В 2006 г. основан Европейский регистр ПКВ, в настоящее время включающий 20 000 больных. Частота проведения процедур ПКВ распределялась следующим образом – 25 % при ИМ, 14 % – при ОКС без элевации сегмента ST, 16 % – при нестабильной стенокардии, 43 % – при стабильной стенокардии. При этом для проведения процедуры 27 % больных переводились в другие клиники. И по-прежнему неудовлетворительным остается среднее время проведения ПКВ от появления первых симптомов – 3 ч 26 мин при ОКС без элевации сегмента ST (1,50–6,45 ч).

Регистр GRACE, охватывающий 14 стран мира, дает примерно такие же цифры. Оба регистра отмечают преобладание количества больных с ОКС без элевации сегмента ST (в GRACE – это 63 %). В Канадском регистре ОКС отмечена самая высокая смертность именно среди пациентов с ИМ без зубца Q – почти 10 %.

Регистр ОКС CRUSADE в США демонстрирует аналогичные цифры. Ангиография проводится в 62 %случаев, ПКВ – в 37 %, аортокоронарное шунтирование – в 12 %. Назначение медикаментозной терапии при выписке из клиники также аналогично: аспирин – 90 % пациентов, b-адреноблокаторы – 83 %, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – 61 %, статины – 79 %, клопидогрель – 56 %. Средняя смертность в течение 7 дней составляет 4,7 %.

Изучению эффективности стентирования при ИБС было посвящено множество работ – как отдельных авторов, так и основанных на результатах многоцентровых рандомизированных исследований. До 2006 г. практически все авторы констатировали преимущество стентирования перед консервативной терапией во влиянии на возникновение сердечной смерти, провторных ИМ и на частоту повторных ургентных госпитализаций [5, 12].

В 2005 г. были приняты рекомендации Европейской ассоциации кардиологов по инвазивным вмешательствам (Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions).

Принципиально эти рекомендации не отличаются от Европейских рекомендаций по лечению ОКС без элевации сегмента ST в соответствующем разделе. Показания для срочной (в течение 48 ч) ангиографии следующие:

1. Повторяющиеся боли в покое.
2. Динамика сегмента ST – депрессия более 0,1 мВ или транзиторная (менее 30 мин) элевация ST более 0,1 мВ.
3. Повышение уровней тропонина-I, тропонина-Т или МВ-КФК.
4. Гемодинамическая нестабильность.
5. Угрожающие аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).
6. Ранняя постинфарктная стенокардия.
7. Сахарный диабет.

В остальных случаях проводится оптимальная медикаментозная терапия с отсроченной ангиографией после стабилизации состояния.

Эти же рекомендации звучали на 13-й конференции American Academy of Emergency Medicine (AAEM) в марте 2007 г., где также подчеркивалось, что ПКВ имеют преимущество перед оптимальной медикаментозной терапией только у больных с высоким риском.

В ранних исследованиях с использованием ПКВ смертность, ассоциированная с перкутанным вмешательством, была достаточно низкой, особенно в тех трайлах, где использовалась мощная терапия с применением клопидогреля, аспирина и блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов (PCI-CURE, CREDO) [9, 13].

Важным нововведением явилось использование так называемых элютинг-стентов, то есть стентов, покрытых соответствующими препаратами, препятствующими развитию рестенозов после имплантации стентов. На протяжении нескольких последних лет эти модификации стентов интенсивно внедрялись в практику кардиологов, кратковременные исследования показали, что частота рестенозов при этой технологии в несколько раз реже, чем при использовании металлических стентов. Однако за 2006 и начало 2007 г. появились новые данные, которые поставили под сомнение преимущества как обычных, так и элютинг-стентов перед оптимальной медикаментозной терапией у больных с различными формами ИБС.

На Европейском конгрессе в Барселоне 2006 г. результаты двух крупных метаанализов, касающихся эффективности элютинг-стентов, вызвали массу вопросов. E. Camenzind [3] и A.J. Nordmann [10] представили анализ всех рандомизированных исследований, в которых были использованы Cypher “Cordis Corporation”, “Miami Lakes” (Флорида, США) Sirolimus-eluting stent и Taxus “Boston Scientific”, “Natick” (Массачусеттс, США) Paclitaxel-eluting stent. Оказалось, что частота смерти/ИМ у больных с установленными Sirolimus-eluting stent была выше на 38 %, чем при использовании металлических стентов, эти же конечные точки наблюдались на 16 % чаще при установке Paclitaxel-eluting stent. Сходные результаты были получены в “Basel Stent Kosten Effectivitats Trial” (BASKET) и представлены на этом же конгрессе.

C. Kaiser (University Hospital, Базель, Швейцария) доложил результаты исследования BASKET, в котором проводилось сравнение эффективности элютинг-стентов и металлических стентов у 826 пациентов, из которых у 42 % была дигностирована стабильная стенокардия, у остальных – острый ИМ или нестабильная стенокардия. Использовались Cypher sirolimus-eluting stent (n=264; “Cordis Corporation”, “Miami Lakes”, Флорида) или Taxus paclitaxel-eluting stent (n=281; “Boston Scientific Corporation”, “Natick”, Массачусеттс). Пациентам из группы применения металлических стентов (n=281) устанавливали Cobalt-chromium Multi-link Vision стенты (“Boston Scientific” [Formerly Guidant Corporation]). Антиагреганты получали все пациенты на протяжении 6 мес.

Результаты наблюдения в течение 18 мес показали, что повторные ПКВ на инфарктнезависимых венечных артериях проводились чаще при применении металлических стентов (11,6 и 7,5 %, Р<0,05), а при применении элютинг-стентов были выше смертность (соответственно 2,8 и 2,5 %) и частота развития ИМ (соответственно 6,1 и 5,3 %). Учитывая проведенный субанализ, авторы делают вывод, что элютинг-стенты имеют преимущество только в случаях поражения мелких сосудов (менее 3 мм), в то время как при установке стентов в крупные сосуды более эффективны металлические стенты [7].

Результаты длительного наблюдения за больными с ИБС после выполнения элютинг-стентирования были в центре внимания прошедшей в Вашингтоне в 2006 г. конференции Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT). Одна из сессий была посвящена опубликованным ранее анализам Е. Camenzind и А. Nordmann. Были также представлены метаанализы M.B. Leon [8] и G.W. Stone [14].

Метаанализ, который включал наблюдение за 3506 пациентами в 5 рандомизированных исследованиях Taxus stent (TAXUS I, II, IV, V, and VI) на протяжении 4 лет, продемонстрировал, что частота тромбозов стентов была недостоверно выше при применении Taxus stent, чем при применении металлических стентов – 1,3 и 0,9 %, однако частота развития поздних тромбозов (между 1 и 4 годами наблюдения) была достоверно выше при использовании Taxus stent – 0,7 и 0,2 %. В то же время частота конечных точек, таких как смертность, кардиальная смертность, ИМ, была примерно одинаковой в обеих группах. Единственным преимуществом Taxus stent была меньшая частота проведения повторных реваскуляризаций.

G.W. Stone представил сходные данные наблюдения за 1748 пациентами, которым были установлены Cypher stent (RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS и C-SIRIUS). Так же, как и в предыдущем исследовании, частота тромбоза стентов в течение 4 лет наблюдении была выше (недостоверно) в группе Cypher stent, чем у пациентов, которым применяли металлические стенты, – соответственно 1,2 и 0,6 %, при этом частота тромбозов становилась выше после 1 года наблюдения. Те же конечные точки встречались недостоверно при использовании Cypher stent. И также повторная реваскуляризация требовалась чаще при использовании металлических стентов.

Анализ, проведенный Basel Institute в Швейцарии, включал метаанализ 17 трайлов, в которых длительность наблюдения составляла не менее 1 года: в 12 трайлах наблюдение длилось 2 года, в 9 – 3 года и 2 – 4 года. Анализ показал отсутствие достоверного повышения смертности от всех причин при использовании элютинг-стентов по сравнению с металлическими стентами, в то же время обнаружено достоверное повышение некардиальной смертности, включавшей смерть от рака, инсульта и заболеваний легких. Авторы делают вывод об отсутствии преимуществ элютинг-стентов перед обычными.

J.M. de la Torre Hernandez (University Hospital Marques de Valdecilla, Сантандер, Испания) доложил результаты исследования ESTROFA, в котором изучали частоту развития тромбозов стентов в 17 клиниках Испании в 2002–2005 гг. [4]. Элютинг-стенты использовались по решению кардиолога, и их применение стремительно выросло от 5 % в 2002 до 52 % в 2005 г. Клиническую эффективность регистрировали по госпитальным регистрам и по записям в историях болезни.

За указанный период 13 500 пациентам были имплантированы Cypher stent (40 %) или Taxus stent (60 %). Основные клинические характеристики больных были стандартными и сходными в обеих группах, время наблюдения – в среднем 18 мес. Авторы зарегистрировали 162 (1,2 %) случая тромбоза стентов. В отличие от предыдущих исследований, большая часть тромбозов (0,56 %) развивалась на протяжении 30 дней после операции. Большинство тромбозов реализовалось в ИМ (82 %) с госпитальной смертностью 8,6 %. Независимыми предикторами тромбозов были пожилой возраст, ОКС, поражение левой нисходящей венечной артерии, тотальная окклюзия, женский пол, небольшой диаметр сосуда и длина стента. Кроме того, ранние тромбозы наблюдали при почечной недостаточности.

Несмотря на “двойную” антиагрегантную терапию, 31 % зарегистрированных тромбозов развились в сроки до 6 мес, 10 % – после. Монотерапия антиагрегантами ассоциировалась с 18-процентной частотой тромбозов после 6 мес.

Таким образом, частота тромбозов элютинг-стентов в этом исследовании была сравнима с тромбозами металлических стентов в ранних периодах и была выше в более поздних. Заключение конференции было неоднозначным. M. Shuchman (University at Buffalo School of Medicine and Biomedical Sciences, Буффало, Нью-Йорк) выразил свое мнение в виде вопроса: “Готовы ли мы предпочесть рестенозы тромбозам?” В то же время, казалось бы, незначительное повышение риска возникновения тромбозов с соответствующими клиническими исходами при элютинг-стентировании, умноженное примерно на 1 млн таких стентов, устанавливаемых в год только в США, дает высокий показатель осложнений. И если применение элютинг-стентов в США составляло 91 % в 2005 г., за 8 мес 2006 г. произошло снижение этого показателя на 5,4 % (по данным M.B. Leon, обнародованным на конгрессе Американской коллегии кардиологов (2007), использование элютинг-стентов в США во второй половине 2006 г. составило примерно 89 %, однако их применение упало до 70 % за последние 6 мес, что является достаточно важным симптомом).

В декабре 2006 г. прошла научная сессия под эгидой FDA, посвященная обсуждению появившихся данных об отсутствии преимущества элютинг-стентов по сравнению с обычными стентами, в которой приняли участие E.J. Topol и R.M. Califf.

Обсуждались результаты 5 метаанализов, посвященных сравнению элютинг-стентов и обычных металлических. В трех работах были изучены только специфические стороны стентирования, преимущественно показания для использования стентов определенных фирм. В четвертом исследовании показано отсутствие повышенного риска смерти или ИМ при использовании элютинг-стентов на протяжении 1 года. Но пятое исследование оказалось менее “комфортным” для участников – это анализ шведского регистра: Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR), который, по выражению американских ученых, вызвал “панику” и радикальное сокращение использования элютинг-стентов в Швеции. В этот анализ включены все пациенты, которым в 2003 и 2004 гг. были имплантированы элютинг-стенты (n=6033) и металлические стенты (n=13 738). Оказалось, что через 3 года не было различий в частоте возникновения сердечной смерти и ИМ в двух группах. Отмечено, что через 6 мес в группе применения элютинг-стентов достоверно чаще наблюдали указанные конечные точки. Авторы считают, что снижение частоты смерти/ИМ в течение первых 6 мес на 13,7 % компенсируется их повышением на 12,7 % на протяжении следующего года. В период от 6 мес до 3 лет только риск смерти был на 30 % выше у пациентов, которым были имплантированы элютинг-стенты. Результаты этого исследования привели к падению использования элютинг-стентов в Швеции до 30 %. В то же время указывается на необходимость проведения проспективных рандомизированных, не зависимых от фирм-спонсоров (как правило, производителей стентов) исследований по определению показаний для того или иного типа стентов.

На конгрессе в Барселоне R. de Winter представил окончательные результаты исследования Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes (ICTUS). В течение 3 лет наблюдали 1200 пациентов, перенесших ОКС без подъема ST. Больные были разделены на две группы – группу с ранней (в течение 48 ч после появления симптомов и повышения уровня тропонина) инвазивной стратегией и группу селективной стратегии, в которой проводилось оптимальное медикаментозное лечение и ПКВ выполняли только в случае рефрактерной ишемии или наличии ишемии при нагрузочном тестировании перед выпиской. Было констатировано отсутствие преимущества ранней инвазивной стратегии у этих больных по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией. При наблюдении в течение 3 лет в обеих группах не обнаружено различий в частоте возникновения первичных точек – смерти, ИМ или повторной госпитализации по поводу ОКС. Эти результаты отличаются от опубликованных ранее – Fast Revascularization During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC II) и Randomized Intervention Trial of Unstable Angina (RITA-3).

Одной из сенсаций на конгрессе в Барселоне стали результаты исследования DECOPI. Доктор Steg и группа исследователей не обнаружили преимущества восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии в среднем через 8 дней после развития ИМ. Эта работа вызвала оживленную дискуссию, и Е. Браунвальд даже поставил вопрос: “Так что, гипотеза “открытой артерии” умерла?” Естественно, нужно продолжать исследования в этом направлении, поскольку имеется крайне небольшое количество (на 2006 г. – всего 5) ограниченных рандомизированных исследований по этой теме.

Однако чуть позже были обнародованы результаты очень крупного исследования, на которое возлагал надежды Е. Браунвальд, – OAT: The Occluded Artery Trial [6] – международное многоцентровое исследование, в котором были изучены результаты перкутанной реваскуляризации (стентирования инфарктзависимой артерии) у 2166 пациентов с ИМ в сроки от 3 до 28 дней после развития заболевания. Показаниями для включения были полная окклюзия венечной артерии и снижение фракции выброса меньше 50 %. Рандомизация проведена по признакам: 1 – стентирование инфарктзависимой артерии и оптимальная медикаментозная терапия; 2 – только оптимальная медикаментозная терапия. Первичными конечными точками были выбраны сердечная смерть, ИМ и сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA. Время наблюдения – 3 года. Результаты оказались неожиданными – суммарную конечную точку наблюдали у 17,2 % больных группы стентирования и у 15,6 % – медикаментозной. Частота возникновения фатального и нефатального ИМ также оказалась больше в группе выполнения ПКВ – соответственно 7 и 5,3 %. Ту же картину наблюдали при анализе только нефатальных ИМ – 6,9 % в группе ПКВ и 5 % – в медикаментозной группе. Авторы делают вывод, что преимущества ПКВ инфарктзависимой артерии определяются все-таки временем проведения процедуры (исходя из предыдущих исследований), однако очень немного клиник имеют возможность выполнения инвазивных процедур в течение 90 мин после появления симптомов ИМ.

И самые последние данные – W.E. Boden и W.S. Weintraub 26 марта 2007 г. представили результаты исследования COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) на недавней сессии Американской коллегии кардиологов.

Эти данные стали своеобразной сенсацией на симпозиуме, который спонсировался производителями стентов. С 1999 по 2004 год в исследование COURAGE было включено 2287 пациентов, которым осуществляли ПКВ вместе с оптимальной медикаментозной терапией или только медикаментозную терапию. Наблюдение проведено в сроки от 2,5 до 7 лет, в группе ПКВ зарегистрировано 211 умерших пациентов или пациентов, перенесших нефатальный ИМ, в группе медикаментозного лечения отмечено 202 смерти и ИМ (различия статистически недостоверны). Добавление инсультов в конечные точки не изменило соотношения. При комплексном анализе всех конечных точек – смерти, нефатального ИМ, инсульта и госпитализаций по поводу ОКС – также не отмечено достоверной разницы между двумя группами (таблица). Единственным достоверным различием было более частое проведение процедур реваскуляризации за период наблюдения в среднем 4,6 года в группе медикаментозной терапии – соответственно 32,6 и 21,1 %. Также в группе ПКВ отмечено достоверное улучшение качества жизни за счет уменьшения частоты ангинозных приступов.

В то же время стоимость лечения с помощью двух тактик существенно различается. Так, стоимость незамедлительного проведения ПКВ составляет 7771 доллар, проведения медикаментозной терапии – 1751 доллар, через 1 год – соответственно 10 051 и 4153 доллара, через 3 года – соответственно 19 605 и 6661 доллар (Р<0,0001).

Основные производители стентов незамедлительно отреагировали на публикацию. Отмечено, что в исследовании не использовались элютинг-стенты, и это, по мнению производителей, ухудшило показатели ПКВ, а Общество кардиоваскулярной ангиографии и вмешательств в заявлении для прессы усомнилось в том, что данные этого исследования будут использованы интервенционалистами в практике лечения стабильной стенокардии.

S. Yusuf во время дискуссии отметил, что доля стентов в медицинской индустрии США составляет 15–20 млрд долларов и что, несомненно, подобные работы будут испытывать значительное давление. И это уже происходит. “Нам потребуются колоссальные усилия, чтобы загнать джина обратно в бутылку”, – заключил он.

На этом же конгрессе M. Maeng (Aarhus University Hospital, Дания) изложил результаты анализа Датского регистра ПКВ, включившего 12 000 пациентов западных областей страны. Через 15 мес наблюдения частота тромбозов стентов, смерти и ИМ была примерно равной в группах больных, у которых использовались металлические и покрытые стенты, однако при отмене клопидогреля через 12 мес в дальнейшем происходило небольшое, но достоверное нарастание частоты конечных точек в группе элютинг-стентирования.

За последние месяцы появилось несколько заявлений как фирм-производителей стентов, так и отдельных ученых, в которых причины неудовлетворительной эффективности стентирования (особенно с использованием элютинг-стентов) объяснялись тем обстоятельством, что во многих случаях в практическом здравоохранении стенты устанавливались не по показаниям и даже при наличии противопоказаний. FDA уже заявила о необходимости уточнения показаний к коронарному стентированию.

Таким образом, накопленные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшей работы по изучению эффективности стентирования при разных формах ИБС и в разные сроки, уточнения и, главное, соблюдения показаний к стентированию, разработки новых типов стентов и новых режимов медикаментозного сопровождения.

Литература
1. Bertrand M., Simoons M., Fox K. et al. // Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 28-66.
2. Bertrand M.E., Simoons M.L., Keith A. A. et al. // Eur. Heart J. – 2002. – Vol. 23. – P. 1809-1840.
3. Camenzind E., Steg P.G., Wijns W. A meta-analysis of first generation drug eluting stent programs. University Hospital Geneva, Switzerland; Program and Abstracts from the World Congress of Cardiology 2006, Barcelona, September 2-5, 2006. Hotline Session I.
4. De la Torre Hernandez J.M. Real-world data on stent thrombosis: the Spanish ESTROFA registry. Program and abstracts from the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 18th Annual Scientific Symposium; October 22-27, 2006; Washington, DC.
5. EPISTENT Investigators. Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein-Ilb/IIIa blockade. TheEPISTENT Investigators. Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting // Lancet. – 1998. – Vol. 352. – P. 87-92.
6. Hochman J.S. et al. // New Engl. J. Med. – 2006. published online before print Nov 14, 2006.
7. Kaiser C., Brunner-La Rocca H.P., Pfisterer M., on behalf of the BASKET Investigators. Targeted stent use in clinical practice based on evidence from BASKET (Basel Stent Kosten-Effektivitats Trial). Program and abstracts from the European Society of Cardiology. – 2006 World Congress; September 2-6, 2006; Barcelona, Spain.
8. Leon B.M. Independent physician-led patient-level analysis: TAXUS randomized trials. Program and abstracts from the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 18th Annual Scientific Symposium; October 22-27, 2006; Washington, DC.
9. Mehtra S.R. et al. // Lancet. – 2001. – Vol. 358. – P. 527-533.
10. Nordmann A.J., Briel M., Bucher H.C. Safety of drug-eluting stents: insights from a meta-analysis. University Hospital Basel, Switzerland; Program and Abstracts from the World Congress of Cardiology 2006, Barcelona, September 2-5, 2006. Hotline Session I.
11. Scholte op Reimer WJM // Cardiovascular Diseases in Europe / Eds. A.K. Gitt, E. Boersma, M.L. Simoons. – Euro Heart Survey – 2006. Sophia Antipolis; European Society of Cardiology, 2006.
12. Serruys P.W., van Hout B., Bonnier H. et al. Randomised comparison of implantation of heparin-coated stents with balloon angioplasty in selected patients with coronary artery disease (Benestent II) // Lancet. – 1998. – Vol. 352. – P. 673-681.
13. Steinhubl S. et al. // JAMA. – 2002. – Vol. 288, № 19. – P. 2411-2420.
14. Stone G.W. Independent physician-led patient-level analysis: CYPHER randomized trials. Program and abstracts from the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 18th Annual Scientific Symposium; October 22-27, 2006; Washington, DC) из Columbia University Medical Center (New York).