Безопасность синдрома ранней реполяризации желудочков поставлена под сомнение

Источники: Haissaguerre M., Derval N., Sacher F. et al. Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization. N Engl J Med. May 8, 2008;358:2016-23; Wellens H.J. Early Repolarization Revisited. N Engl J Med. May 8, 2008;358:2063-5

Синдром ранней реполяризации (СРР) желудочков является частым электрокардиографическим (ЭКГ) феноменом, отмечаемым у 1–5% людей в общей популяции, чаще у мужчин, молодых спортсменов и лиц с темной кожей. Эпидемиологические исследования показали безопасность СРР, хотя его потенциальное аритмогенное значение отмечено в экспериментальных работах. Международная группа ученых провела исследование типа «случай – контроль» для выяснения частоты встречаемости СРР у лиц с идиопатической фибрилляцией желудочков (ФЖ) и его возможной связи с последующими аритмическими событиями по данным записей имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
Методы и ход исследования.
Пациенты группы «случаи» (n=206) отбирались из баз данных 22 аритмологических центров Франции, Германии, Бельгии, Японии, Финляндии, Швейцарии, Швеции и Канады и включали всех больных в возрасте до 60 лет с диагнозом идиопатической ФЖ и установленным ИКД. Идиопатическая ФЖ определялась при отсутствии органической патологии сердца при эхокардиографии, коронарной болезни сердца при коронарографии или нагрузочном тестировании, нарушений реполяризации на ЭКГ (удлиненного более 440 мс или укороченного менее 340 мс корригированного интервала QT, синдрома Бругада, катехоламинэргических нарушений ритма сердца, провоцируемых инфузией катехоламинов или физической нагрузкой). СРР выявлялся на основании анализа ЭКГ, зарегистрированной до имплантации дефибриллятора, как элевация над изолинией точки J не менее 0,1 мВ, по крайней мере, в 2 отведениях от нижней стенки (II, III, aVF) и/или боковой стенки (I, aVL, V4–V6) левого желудочка либо в виде плавного перехода (slurring) комплекса QRS в сегмент ST, либо в виде зазубрины (notching), т.е. смещении над изолинией точки J на восходящем колене зубца S или нисходящем колене зубца R. Чтобы избежать включения пациентов с синдромом Бругада или дисплазией правого желудочка, лица с признаками СРР в отведениях V1–V3 исключались из исследования.
Группу контроля (n=412) составили лица без изменений сердца по данным эхокардиографии и без анамнеза синкопальных нарушений сознания, соответствующие «случаям» по возрасту, полу, расе и уровню физической активности.
Исходные клинические данные в группе «случаев» включали анамнез необъяснимого синкопе, семейный анамнез необъяснимой внезапной смерти в возрасте до 60 лет, уровень физической нагрузки (≤ 10 или более 10 часов в неделю), результаты сигнал-усредненной ЭКГ, фармакологического тестирования и инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ). Динамическое наблюдение (каждые 6–12 месяцев) проводилось по записям событий ИКД. В случае повторных нарушений ритма, по выбору лечащего врача, могла проводиться антиаритмическая терапия, а при ее неэффективности – радиочастотная абляция участков желудочковой эктопии.
Результаты.
В группу «случаев» вошли 123 мужчины и 83 женщины (средний возраст – 36±11 лет), в группу «контролей» – 270 мужчин и 142 женщины (средний возраст – 36±12 лет). СРР отмечен у 64 пациентов группы «случаев» против 21 в контроле (31% против 5%; р < 0,001). При этом у «случаев» он был более выражен: подъем точки J над изолинией – на 2,0±0,9 мм против 1,2±0,4 мм в контроле (р < 0,001). После коррекции на возраст, пол, расу и уровень физической активности отношение шансов встречаемости СРР у «случаев» в сравнении с контролем составила 10,9 (95% доверительный интервал 6,3–18,9).
Среди «случаев» СРР чаще встречался у мужчин (72% против 54% у лиц без СРР; р=0,007), при анамнезе необъяснимого синкопе (38% против 25%; р=0,06) или внезапной смерти во время сна (19% против 4%; р=0,03). Кроме того, пациенты с СРР имели более короткий интервал QTс: 392±22 мс против 401±23 мс у лиц без СРР (р=0,01). Поздние потенциалы желудочков отмечались в обеих подгруппах довольно редко: 11% у лиц с СРР против 13% у пациентов без СРР (р=0,84).
В распоряжении исследователей было 18 ЭКГ, зарегистрированных у лиц с СРР непосредственно перед эпизодом ФЖ. Во всех случаях отмечалось увеличение проявлений СРР в сравнении с исходным: амплитуда элевации точки J перед ФЖ составила 4,1±2 мм против 2,6±1 мм соответственно (р < 0,001). У большинства «случаев» регистрировался короткий интервал сцепления, предшествующий ФЖ (326±41 мс; от 260 до 400 мс), а сама ФЖ имела морфологию с положительным желудочковым зубцом в отведениях V1–V2, указывающего на левожелудочковое происхождение аритмии. Картирование желудочкового аритмогенного субстрата проведено у 8 «случаев», и его локализация у всех больных совпадала с локализацией СРР. Устранить источник аритмии удалось у 5 пациентов.
За время наблюдения (в среднем – 61±50 мес.) повторные нарушения ритма чаще регистрировались у лиц с СРР, чем у больных без него: 41% против 23% (отношение риска – 2,1; р=0,008). У 3 пациентов с наибольшим подъемом точки J отмечено более 50 эпизодов ФЖ, что привело к смерти одного из них. Четверо больных получили терапию хинидином, которая сопровождалась ослаблением проявлений СРР и предотвращала нарушения ритма сердца.
Выводы.
В данном многоцентровом исследовании показано, что у больных моложе 60-летнего возраста с идиопатической ФЖ СРР в нижнебоковых отведениях ЭКГ встречается значительно чаще, чем предполагалось ранее. Такие изменения реполяризации, полагают исследователи, могут быть маркером имеющейся «подготовленности» сердца к электрической нестабильности, условия реализации которой требуют дальнейшего изучения. Например, это могут быть генетические дефекты, связанные с работой ионных каналов кардиомиоцитов. Это тем более вероятно, что у 10 обследованных пациентов имелся семейный анамнез внезапной остановки сердца.
В редакторском комментарии «Значение ранней реполяризации пересмотрено» Hein J. Wellens (Институт сердечно-сосудистых исследований, г.Маастрихт, Нидерланды) размышляет о практическом значении полученных результатов. «Когда врач сталкивается с больным, имеющим желудочковую тахиаритмию или синкопе…», – пишет ученый, – «…он в первую очередь должен исключить ишемические и неишемические причины аритмии, включающие синдромы удлиненного или укороченного интервала QT, синдром Бругада, аритмогенную дисплазию правого желудочка. Если эти ситуации исключены, наличие СРР в нижнебоковых отведениях (особенно у мужчин) может быть важным диагностическим признаком пациента высокого риска при наличии у него необъяснимого синкопе в анамнезе или семейных случаев внезапной смерти в молодом возрасте…». «Тем не менее, поскольку СРР встречается у многих людей без какого-либо повышенного риска внезапной смерти, нам необходимы дополнительные данные о том, каким образом идентифицировать лиц с СРР, имеющих высокий риск катастрофической аритмии», – заключает приглашенный эксперт.