Неотложная тромболитическая терапия при остром коронарном синдроме: оптимальная последующая тактика ведения пациентов

От редактора

Системный тромболизис как альтернативный метод реперфузии ишемизированного миокарда прямыми коронарными интервенциями - чрескожными коронарными вмешательствами (ТБКА со стентированием) и коронарными шунтированиями - всегда привлекал внимание специалистов простотой использования и относительно низкой ценой. Отцом метода заслуженно считается академик Е.И.Чазов, инициировавший в начале 80-х годов в СССР массовое внедрение системного тромболизиса в клиническую практику. Однако препараты-фибринолитики того времени оказались весьма несовершенными и имели много побочных эффектов, что значительно затормозило широкое использование этого метода лечения пациентов с острым инфарктом миокарда. Повальное увлечение во всем мире с начала 90-х годов активными коронарными вмешательствами и первые успехи такой терапии еще больше затормозили дальнейшее развитие системного тромболизиса. Но последовавшее за эйфорией начального этапа коронарных интервенций отрезвление более чем скромными отдаленными результатами массового использования этих подходов заставили кардиологов вновь обратить свое внимание на почти забытое воздействие на стенозированные коронарные сосуды с помощью фибринолитиков.

История системного тромболизиса в нашем городе началась в 1987 г., когда кардиологические отделения ОКБ, ГКБ № 2 и ГКБ № 1 (кардиоцентр еще не открылся) получили первые партии нового, почти экспериментального тогда, препарата "стрептокиназа" (стрептодеказа). Автор этих строк, в то время- клинический ординатор кафедры внутренних болезней № 3 ТГМИ и по совместительству - врач-кардиореаниматор кардиологического отделения ГКБ № 1, вероятно, был одним из первых в нашем городе, кто использовал системный тромболизис в реальной клинической практике. И одним из первых столкнулся с грозным осложнением системной тромболитической терапии - синдромом ранней реперфузии ишемизированного миокарда.

Сегодня неотложная тромболитическая терапия в Тюмени стала повседневной реальностью. В укладках БИТ-бригад "Скорой помощи" областного центра появился препарат "метализе" (тенектеплаза) - рекомбинантный фибрин-специфический активатор плазминогена (плазминоген - белок плазмы крови, предшественник плазмина - естественного фибринолитика). Это первый препарат своего класса, который может быть относительно безопасно использован на догоспитальном этапе у больных с острым коронарным синдромом. Теперь перед нами остро встал вопрос: что делать с пациентами после того, как на догоспитальном этапе им был введен метализе? Надо ли им проводить экстренную коронарографию, и, если последняя установит значимый стеноз коронарной артерии, - выполнять немедленную балонную ангиопластику и устанавливать стент? Насколько это эффективно? И безопасно?

Ниже мы приводим перевод статьи Di Mario C., Dudek D., Piscione F. et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. February 16, 2008; 371: 559–68.; в которой обсуждены результаты применения системного тромболизиса как в сочетании с ранней коронарной интервенцией, и без использования последней.

Надеемся, что эта публикация прольет свет на вопрос о тактике ведения пациентов после введения фибринолитиков при остром коронарном синдроме.

У больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) тромболизис остается методом реперфузии, если первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) не может быть выполнено в течение 90 минут от первого медицинского контакта. Оптимальное ведение пациентов после тромболитической терапии (ТЛТ) остается невыясненным. Попытки улучшить результаты ЧКВ с помощью предшествующего введения полной дозы фибринолитика («подготовленная» или «поддержанная» ангиопластика) себя не оправдали и не рекомендуются*. В многоцентровом рандомизированном испытании Combined Abciximab Reteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI) проверялась гипотеза, что перевод больных, получивших половинную дозу ретеплазы и абциксимаб, в госпиталь с возможностью экстренного ЧКВ будет эффективнее консервативной терапии с выполнением только спасительного ЧКВ.

Методы и ход исследования.
В испытание, проведенное в Польше, Италии и Франции, включались сети больниц без возможностей ЧКВ (т.н. госпиталь – «спица» [spoke]) и с возможностью экстренного ЧКВ (госпиталь – «ступица» [hub]). Участники набирались только из больных в возрасте до 75 лет и ИМПST давностью до 12 часов, поступивших в госпиталь – «спицу». Пациенты имели, по крайней мере, один из следующих факторов высокого риска: суммарный подъем сегмента ST > 15 мм, новая блокада левой ножки пучка Гиса, перенесенный ранее ИМ, класс по Киллипу ≥2, фракция выброса левого желудочка ≤35%. Основные критерии исключения: предшествующее коронарное шунтирование или стентирование коронарной артерии, кардиогенный шок, необходимость выполнения большой хирургической операции, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, противопоказания к ТЛТ, абциксимабу, аспирину или клопидогрелю.

Все больные получали половинную дозу ретеплазы (5 Ед болюсом внутривенно [в/в], затем 5 Ед через 30 минут), аспирин в/в (300–500 мг), нефракционированный гепарин (40 Ед/кг в/в, максимально – 3000 Ед, затем – 7 Ед/кг/час) и абциксимаб (0,25 мг/кг болюсом в/в, затем – инфузия в дозе 0,125 мг/кг/мин не менее 12 часов). Участники разделялись на 2 группы: группу немедленного перевода в госпиталь с возможностью экстренного ЧКВ и группу продолжения консервативной терапии на месте с переводом в госпиталь – «ступицу» только для проведения «спасительного» ЧКВ в случае сохраняющегося подъема сегмента ST (более 50% от исходного через 90 минут после начала ТЛТ), сохраняющейся боли в груди или гемодинамической нестабильности.

В группе немедленного ЧКВ гепарин вводился в течение транспортировки и во время ЧКВ с поддержанием активированного времени свертывания 200–250 с. В группе стандартной помощи гепарин вводился в/в в течение 24 часов. Нагрузочная доза клопидогреля (300 мг) назначалась при поступлении в госпиталь с возможностью ЧКВ, поддерживающая доза (75 мг/сут) рекомендовалась после стентирования в течение 1–12 месяцев. β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины назначались всем больным при отсутствии противопоказаний.

Первичной конечной точкой испытания была комбинация общей смертности, повторного ИМ (ре-ИМ) и рефрактерной ишемии в течение 30 суток после рандомизации. Основными исходами безопасности были внутричерепные геморрагии и большие внечерепные кровотечения в течение 30 суток.

Результаты.
Всего включено 600 участников. Исходные характеристики пациентов в группах были хорошо сопоставимы: возраст – 60 лет, мужчин – около 80%, I класс по Киллипу – около 55%, среднее время от начала симптомов – 120 минут, время от поступления до введения ретеплазы – 42 минуты.
В группе немедленного ЧКВ 289 (97%) пациентов подверглись ангиографии, и 255 (85,6%) больных получили ЧКВ. В группе стандартного подхода 107 (35,7%) пациентов были переведены для экстренной ангиографии, 91 (30,3%) больной получил спасительное ЧКВ. Естественно, что время от введения ретеплазы до ангиографии в первой группе было меньше, чем у пациентов со спасительным ЧКВ (135 минут против 211; р < 0,0001).
В группе немедленного ЧКВ на первой ангиограмме (до ЧКВ) степень коронарного кровотока TIMI 3 отмечена у 145 (61,2%) пациентов, TIMI 2 – у 54 (22,8%). После интервенции кровоток TIMI 3 достигнут у 212 (89,8%) больных. Стенты имплантированы 245 пациентам (96,1% от всех ЧКВ), в том числе 54 больным – стенты, покрытые лекарствами.
Частота первичной конечной точки оказалась значительно выше в группе стандартной стратегии: 32 пациента (10,7%) против 13 пациентов (4,4%), отношение риска (ОР) – 0,40 (95% доверительный интервал – 0,21–0,76; р=0,004). Эффект был получен, в основном, за счет снижения частоты рефрактерной ишемии в группе немедленного ЧКВ: 0,3% против 4,0% (р=0,003). При этом тренды к меньшей смертности и ре-ИМ не достигли статистической значимости: соответственно 3,0% против 4,7% в группе стандартного подхода (р=0,40) и 1,3% против 2,0% (р=0,75). Частота последующих (после 1 суток до 30 суток) процедур реваскуляризации миокарда была значительно выше в группе стандартной стратегии, чем в группе немедленного ЧКВ: 92 (30,7%) пациента против 19 (6,4%) больных соответственно (р < 0,0001).
Частота инсультов и больших кровотечений в группах немедленного ЧКВ и стандартной терапии была сопоставимой: соответственно – 0,7% против 1,3% (р=0,50) и 3,4% против 2,3% (р=0,47). Малые геморрагии чаще отмечались при немедленном ЧКВ (как правило, в месте доступа): 10,8% против 4,0% в группе стандартной стратегии (р=0,002).

Выводы.
В испытании CARESS-in-AMI показано, что у пациентов с большим ИМПST в возрасте до 75 лет, поступивших в госпиталь без возможностей ЧКВ, стратегия немедленного перевода в центр коронарной интервенции для выполнения ЧКВ после введения половинной дозы ретеплазы и абциксимаба более эффективна, чем продолжение консервативной терапии на месте.
Получены доказательства того, что пациенты ИМПST высокого риска, получившие ТЛТ, должны рутинно и немедленно переводиться из госпиталей без возможностей ЧКВ в центры с такой возможностью, полагают авторы публикации.

Источник.
Di Mario C., Dudek D., Piscione F. et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. February 16, 2008; 371: 559–68.

Di Mario C, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Murena E, Dimopoulos K, Manari A, Gaspardone A, Ochala A, Zmudka K, Bolognese L, Steg PG, Flather M; CARESS-in-AMI (Combined Abciximab RE-teplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction) Investigators.
Royal Brompton Hospital and Imperial College, London UK. c.dimario@rbht.nhs.uk
BACKGROUND: Thrombolysis remains the treatment of choice in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) when primary percutaneous coronary intervention (PCI) cannot be done within 90 min. However, the best subsequent management of patients after thrombolytic therapy remains unclear. To assess the best management, we randomised patients with STEMI treated by thrombolysis and abciximab at a non-interventional hospital to immediate transfer for PCI, or to standard medical therapy with transfer for rescue angioplasty. METHODS: 600 patients aged 75 years or younger with one or more high-risk features (extensive ST-segment elevation, new-onset left bundle branch block, previous myocardial infarction, Killip class >2, or left ventricular ejection fraction < or =35%) in hospitals in France, Italy, and Poland were treated with half-dose reteplase, abciximab, heparin, and aspirin, and randomly assigned to immediate transfer to the nearest interventional centre for PCI, or to management in the local hospital with transfer only in case of persistent ST-segment elevation or clinical deterioration. The primary outcome was a composite of death, reinfarction, or refractory ischaemia at 30 days, and analysis was by intention to treat. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number 00220571. FINDINGS: Of the 299 patients assigned to immediate PCI, 289 (97.0%) underwent angiography, and 255 (85.6%) received PCI. Rescue PCI was done in 91 patients (30.3%) in the standard care/rescue PCI group. The primary outcome occurred in 13 patients (4.4%) in the immediate PCI group compared with 32 (10.7%) in the standard care/rescue PCI group (hazard ratio 0.40; 95% CI 0.21-0.76, log rank p=0.004). Major bleeding was seen in ten patients in the immediate group and seven in the standard care/rescue group (3.4%vs 2.3%, p=0.47). Strokes occurred in two patients in the immediate group and four in the standard care/rescue group (0.7%vs 1.3%, p=0.50). INTERPRETATION: Immediate transfer for PCI improves outcome in high-risk patients with STEMI treated at a non-interventional centre with half-dose reteplase and abciximab.
PMID: 18280326 [PubMed - indexed for MEDLINE]