Современный принцип лечения метаболического синдрома – влияние на максимальное количество факторов риска

В 1988 г. G. Reaven высказал предположение о том, что в патогенезе не только сахарного диабета (СД) 2 типа, но и наиболее распространенных кардиоваскулярных заболеваний – ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ) – важную роль играют инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Он предложил термин «синдром Х» для объединения патологических состояний, возникающих в результате инсулинорезистентности (нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), СД, дислипидемия и АГ). Современные представления о метаболическом синдроме (МС), его роли в развитии сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности осветил в рамках научно-практической конференции «Метаболический синдром, диабет и сердечно-сосудистые заболевания», проходившей 8 апреля в Киеве, руководитель лаборатории прогнозирования и коррекции сердечно-сосудистого риска Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины РФ, доктор медицинских наук М.Н. Мамедов (Москва). В его докладе прозвучали результаты масштабных эпидемиологических исследований распространенности МС, возможные пути его профилактики и наиболее эффективные средства лечения, влияющие одновременно на несколько факторов риска.

– Масштабные эпидемиологические исследования в случайной выборке позволяют выявлять распространенность тех или иных факторов риска, определять их гендерные и возрастные особенности, устанавливать корреляционные связи и зависимости между факторами риска. Полученные в ходе таких исследований сведения являются основой для разработки профилактических и медикаментозных мероприятий в масштабах района, города или региона. В конечном итоге это способствует снижению кардиоваскулярных и других распространенных неинфекционных заболеваний.
Так, эпидемиологические исследования внесли весомый вклад в признание того, что МС следует рассматривать, с одной стороны, как целостное нарушение обмена веществ, а с другой – как важнейший фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Важнейшим показателем нарушения углеводного обмена и одновременно независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии в настоящее время считается сывороточная концентрация инсулина. В 1960 г. Sinith в своей монографии «Инсулин и атерома» выдвинул гипотезу о роли инсулина в развитии атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Однако эти концепции не нашли признания, пока не подтвердились результатами широкомасштабных эпидемиологических исследований, целью которых было установить, существует ли связь между пре- и постпрандильным уровнями инсулина в крови и риском развития ИБС. В большинстве из них была показана достоверная прямая корреляция между этими явлениями. Лишь в двух исследованиях не было получено убедительных данных о наличии подобной связи.
На момент появления концепции МС, то есть в конце 80-х годов ХХ столетия, еще не было результатов исследований о распространенности данной патологии. Первое исследование было проведено финскими учеными. Диагностическими критериями МС тогда служили сочетание дислипидемии, НТГ и гиперинсулинемии. Было показано, что около 17% мужчин и 8% женщин имеют МС.
В дальнейшем ученые установили, что в различных этнических группах МС представлен различными сочетаниями клинических проявлений или же они выражены в разной степени. Например, у латиноамериканцев преобладают абдоминальное ожирение и СД 2 типа, тогда как у белокожих американцев – АГ и дислипидемия, нередко на фоне нормальных показателей углеводного обмена и массы тела. У европейцев-англичан МС проявляется чаще всего в виде дислипидемии и АГ, у французов – абдоминального ожирения и триглицеридемии, а у выходцев из Южной Азии – низким уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и СД 2 типа. Причина таких отличий кроется, по-видимому, в многофакторной регуляции метаболических процессов, нарушение которых вовлечено в синдром инсулинорезистентности. Очевидно, что и генетические, и средовые факторы (диета, потребление алкоголя, образ жизни) определяют экспрессию отдельных компонентов МС.
До 2001 г. главным препятствием в проведении широкомасштабных эпидемиологических исследований было отсутствие унифицированных и доступных для диагностики критериев МС.
На I Международном конгрессе по преддиабету и метаболическому синдрому (Берлин, 2005) ведущий австралийский ученый Поль Зиммет, суммируя все проведенные к тому моменту эпидемиологические исследования, констатировал наличие МС у 300 млн человек во всем мире. По его мнению, через 20 лет число таких пациентов увеличится еще на 200 млн, поэтому МС можно считать пандемией ХХI века.

В большинстве случаев мы ограничиваемся цитированием результатов зарубежных исследований по той причине, что собственных практически не проводим. Однако для планирования и внедрения масштабных профилактических мероприятий экстраполирования результатов исследований, проведенных на других популяциях, явно недостаточно. Необходима организация национальных популяционных программ.
В связи с этим в 2007 г. стартовал Национальный многоцентровой проект по выявлению 20 ведущих факторов кардиоваскулярного риска во взрослой популяции (в возрасте 30-69 лет) Российской Федерации (Russian National Health Survey). В одномоментное исследование путем случайной выборки включены 15 тыс. человек из 7 городов РФ, что позволяет говорить о репрезентативности национальной выборки.
В ходе исследования изучаются социальный статус участников, наследственная отягощенность и такие факторы, как прием алкоголя, курение, физическая активность и характер питания. Выявляются следующие состояния и заболевания: тревожные и депрессивные расстройства, избыточная масса тела и ожирение, АГ, ИБС, климактерий, эректильная дисфункция, атеросклеротическое поражение сосудов мозга и периферических артерий. Определяются уровни АД, ЧСС, показатели липидного спектра крови, гликемический статус, инсулинорезистентность (HOMA IR), уровень С-реактивного протеина и мочевой кислоты.
Результаты исследования позволят изучить структуру факторов кардиоваскулярного риска в нашей стране, их распространенность, сочетания и взаимосвязи. Это позволит в дальнейшем создать регистр и планировать профилактические мероприятия в масштабе страны.
Изучение распространенности традиционных и новых факторов риска, в том числе МС, в случайной выборке взрослого населения было целью одномоментного популяционного исследования ПРИМА (М.Н. Мамедов и соавт., 2007). Оно проводилось на 30 терапевтических участках г. Чебоксары (60 респондентов на каждом участке). Всего в исследовании приняли участие 1800 человек (749 мужчин и 1051 женщина) в возрасте 30-69 лет. Отзыв составили 1718 человек (88,7%).
Анализ результатов позволил сделать вывод, что МС по критериям IDF (2005) имеет место у 34% участников исследования, по критериям ATP III (2001) – у 20,6%. Следует отметить, что во всех возрастных группах у женщин распространенность МС в 1,8-2,4 раза выше! С возрастом число больных с МС увеличивается, что вполне закономерно. Четкая связь частоты МС с социальным статусом или образованием не отмечалась. Было установлено, что 50% пациентов имеют вредные привычки.
Что касается компонентов МС, то распространенность гипергликемии составила 30%, гипертриглицеридемии – 44%, низкий уровень ХС ЛПВП – 78%, абдоминальное ожирение – 91, АГ – 95%. Таким образом, в России доминирующими компонентами МС являются АГ и абдоминальное ожирение, а 50% больных с МС имеют сочетание АГ, абдоминального ожирения и дислипидемии. Что касается кардиоваскулярной патологии, то практически каждый четвертый пациент с МС имеет различные проявления ИБС. У каждого десятого участника исследования был верифицирован диагноз СД.
МС ассоциируется и со многими другими соматическими заболеваниями, поэтому его часто называют междисциплинарной патологией. Среди наиболее распространенных сопутствующих заболеваний в исследовании ПРИМА следует выделить холецистит и другие заболевания печени, варикозную болезнь вен нижних конечностей, заболевания простаты, щитовидной железы и др.
Так как МС представляет собой комплекс различных патологических состояний (абдоминальное ожирение, АГ, дислипидемия, НТГ или СД), то и лечение таких пациентов должно быть обязательно комплексным. Только комбинация немедикаментозных методов (модификация образа жизни) и фармакотерапевтических средств (антигипертензивные, гиполипидемические, сахароснижающие препараты) позволяет добиться снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти.
В исследовании Finnish Diabetes Prevention, которое длилось более трех лет и включало 522 пациента с избыточной массой тела и НТГ, было показано, что агрессивная модификация образа жизни (диета и нормализация физической активности) позволяет эффективно предотвращать развитие СД. В группе активного вмешательства в отличие от контрольной группы в конце периода наблюдения были достоверно меньше окружность талии, уровень триглицеридов, систолическое и диастолическое АД.
Что касается медикаментозной терапии, то особое место в комплексной терапии МС занимает антигипертензивная терапия. Это связано в первую очередь с крайне широкой распространенностью АГ у лиц с МС.

При наличии МС и СД антигипертензивные препараты назначаются при уровне АД>130/80 мм рт. ст. Целевым значением у этой категории пациентов является уровень АД <130/80 мм рт. ст.
Исходя из современных представлений о патогенезе МС, рациональная фармакотерапия АГ у этой категории пациентов должна включать препараты, обеспечивающие блокирование РААС (ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина) и снижение активности симпатической нервной системы (агонисты I1 имидазолиновых рецепторов). Для достижения целевого уровня АД большинству больных необходима комбинированная терапия.
К антигипертензивным препаратам, используемым для коррекции АГ в рамках МС, выдвигается ряд дополнительных требований. Помимо выраженной гипотензивной активности, они должны обладать пролонгированным действием, способностью защищать органы-мишени и положительным/нейтральным метаболическим эффектом.
Особое место в лечении АГ у лиц с МС занимают средства, воздействующие на симпатическую нервную систему, – агонисты имидазолиновых рецепторов (препарат Моксогамма®, «Верваг Фарма», Германия). Под влиянием этого антигипертензивного средства происходит подавление активности симпатической нервной системы, угнетение синтеза норадреналина, в результате чего происходит снижение тонуса сосудов, вазодилатация и снижение уровня АД. Кроме того, под влиянием моксонидина уменьшается симпатическая стимуляция миокарда и активность РААС, что способствует более выраженному натрийурезу и снижению объема циркулирующей крови.
Моксогамма® оказывает положительное влияние на метаболические процессы, происходящие в организме человека: уменьшает количество циркулирующих свободных жирных кислот, увеличивает чувствительность периферических тканей к инсулину, способствует нормализации процессов секреции инсулина и утилизации глюкозы.
Помимо антигипертензивного действия и положительного влияния на углеводный и липидный обмен, Моксогамма® проявляет также ренопротективные свойства, снижает экскрецию альбумина с мочой.
Эффективность препарата Моксогамма® в монотерапии и в комбинации с метформином (Метфогамма®) у лиц с МС, СД и АГ изучалась в украинском постмаркетинговом сравнительном клиническом исследовании MoxForMS (Moxogamma and Metfogamma in the treatment of metabolic syndrome). Это исследование проводилось в двух центрах – гг. Киеве (руководитель – Б.Н. Маньковский) и Львове (руководитель – В.А. Скибчик). Его длительность составила 12 нед, количество участников – 60, возраст пациентов – 30-60 лет (средний возраст 58,9±1,81 года).
Критериями включения в исследование были наличие МС с СД 2 типа и АГ (уровень АД выше целевого), отсутствие антигипертензивной терапии или стабильная антигипертензивная терапия, отсутствие сахароснижающей терапии или стабильная сахароснижающая терапия (исключая препараты метформина и тиазолидиндионы) в течение последних 3 мес.
Из исследования исключались лица с неконтролируемой АГ (АД свыше 180/100 мм рт. ст.), находящиеся на инсулинотерапии, а также имеющие противопоказания к назначению препаратов Моксогамма® и Метфогамма®.
Дизайн исследования выглядел следующим образом. Одна группа пациентов (30 человек) получала препарат Моксогамма® в дозе 0,4 мг/сут, вторая – комбинированную терапию препаратов Моксогамма® (0,4 мг/сут) и Метфогамма® (2000 мг/сут).
В начале и в конце исследования оценивались такие показатели, как индекс массы тела (ИМТ), уровень АД, гликемии, HbA1с и иммунореактивного инсулина, индекс инсулинорезистентности НОМА, уровень общего холестерина, &#946;-липопротеидов, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, фибринолитическая активность крови, фибриноген. Также учитывалась субъективная оценка пациентами качества жизни на фоне проводимой терапии (по 5-балльной шкале).
Через 3 мес наблюдения были получены следующие результаты. В группе комбинированной терапии Моксогаммой® и Метфогаммой® отмечалось достоверное уменьшение массы тела (снижение ИМТ с 31,31 до 28,4 кг/м2). В группе Моксогаммы® отмечалась тенденция к снижению веса (снижение ИМТ с 34,3 до 32,6 кг/м2).
Уровень АД достоверно снижался как на фоне монотерапии Моксогаммой® (снижение систолического АД с 141 до 129 мм рт. ст.), так и при использовании комбинации Моксогаммы® и Метфогаммы® (снижение систолического АД с 148 до 136 мм рт. ст.).
В обеих группах достоверно снижался уровень общего холестерина, фибриногена и повышался уровень ЛПВП. Достоверных отличий ЛПНП, триглицеридов в начале и в конце периода наблюдения не отмечалось.
Уровни глюкозы натощак, постпрандиальной гликемии и HbA1с практически не изменялись в первой группе, в то время как во второй группе эти показатели достоверно снизились, приблизившись к целевым значениям.
Уровень иммунореактивного инсулина снижался как в группе комбинированной терапии, так и на фоне монотерапии Моксогаммой®. В обеих группах показатель инсулинорезистентости – индекс НОМА – достоверно снижался, и достоверно повышался индекс чувствительности к инсулину QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index).
Что касается безопасности и переносимости терапии, то в большинстве случаев Моксогамма® и Метфогамма® хорошо переносились больными. Побочные эффекты отмечались редко и проявлялись преимущественно в виде сухости во рту, головокружения и головной боли в обеих группах и диспептических явлений в группе комбинированной терапии.
Результаты исследования MoxForMS позволили сделать следующий вывод: монотерапия препаратом Моксогамма® благоприятно влияет на уровень АД и инсулинорезистентность, а комбинированная терапия Моксогамма® + Метфогамма® – практически на все патогенетические звенья МС, в частности инсулинорезистентность, АГ, абдоминальное ожирение и дислипидемию.
Исходя из результатов проведенного исследования, препарат Моксогамма® может быть рекомендован лицам с МС без нарушений углеводного обмена, а комбинация препаратов Моксогамма® и Метфогамма® – при МС с НТГ или СД 2 типа.

Подготовила Наталья Мищенко

Cтатья размещена в номере 9 журнала "Здоров''я Украины" за май 2008 года, на стр. 78-79